INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de muerte y discapacidad adquirida en adultos jóvenes y, cada vez más, en personas mayores; las estimaciones globales sitúan su incidencia en decenas de millones de casos anuales, con una carga desproporcionada en los países de ingresos bajos y medios 1. Dentro de este espectro, el hematoma subdural agudo traumático ocupa un lugar particular: se forma por la rotura de venas puente o de vasos corticales, se acompaña con frecuencia de contusión del parénquima subyacente y conlleva una mortalidad elevada cuando la evacuación se retrasa o la lesión cerebral asociada es extensa 2.
Las recomendaciones clásicas indican evacuar el hematoma cuando su grosor supera los 10 mm, cuando la desviación de la línea media excede los 5 mm o cuando el paciente comatoso empeora en la escala de Glasgow, presenta asimetría pupilar o eleva la presión intracraneal 2. Las guías de la Brain Trauma Foundation añadieron criterios para el control de la presión intracraneal y para el uso de la craniectomía descompresiva en el traumatismo grave, pero no resolvieron qué técnica conviene emplear en el momento de la evacuación primaria 3.
La diferencia entre ambas técnicas es concreta. En la craneotomía, el cirujano levanta un colgajo óseo, evacúa la colección y repone el hueso antes de cerrar. En la craniectomía descompresiva, el colgajo se deja fuera, de modo que el encéfalo dispone de espacio para expandirse y la presión intracraneal tiende a descender 4 5. La primera evita una segunda intervención reconstructiva, pero expone al riesgo de hipertensión intracraneal residual; la segunda ofrece un margen descompresivo mayor a cambio de complicaciones de la herida, alteraciones de la dinámica del líquido cefalorraquídeo y la necesidad posterior de craneoplastia 6.
Los ensayos aleatorizados sobre craniectomía en la hipertensión intracraneal postraumática aportaron información importante, aunque indirecta para este problema. En DECRA, la craniectomía bifrontal temprana en lesión difusa redujo la presión intracraneal, pero se asoció con peores resultados funcionales a los seis meses 7. En RESCUEicp, la craniectomía como medida de último nivel disminuyó la mortalidad, aunque una parte de los supervivientes quedó en estado vegetativo o con discapacidad grave 8. Ninguno de los dos estudios se diseñó para la evacuación primaria de un hematoma subdural, escenario que la conferencia internacional de consenso identificó como prioridad de investigación 6.
En América Latina, las series disponibles describen el uso de la craniectomía como tratamiento primario o secundario en el traumatismo grave, con desenlaces condicionados por la gravedad inicial, el tiempo hasta la cirugía y los recursos de cuidados intensivos 9 10. A ello se suma la dimensión ética de una intervención que puede prolongar la supervivencia sin garantizar una recuperación funcional aceptable para el paciente y su familia 11. Por consiguiente, esta revisión sistemática se propuso analizar la evidencia publicada entre 2021 y 2026 sobre craniectomía descompresiva frente a craneotomía en el hematoma subdural agudo traumático, con énfasis en mortalidad, recuperación funcional, reintervención y complicaciones quirúrgicas, y precisar en qué perfiles de pacientes cada técnica resulta más razonable.
Contexto teórico
El hematoma subdural agudo produce daño por dos vías. La primera es el efecto de masa de la colección, que desplaza las estructuras de la línea media y puede causar herniación. La segunda es la lesión del parénquima subyacente, con contusión, isquemia y edema que progresan durante las horas siguientes al trauma. Esta segunda vía explica por qué algunos pacientes presentan tumefacción cerebral una vez evacuado el hematoma y por qué el control quirúrgico de la colección no siempre basta para normalizar la presión intracraneal 2 4.
La presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral son los parámetros que vinculan esta fisiopatología con la decisión terapéutica. El manejo escalonado incluye medidas generales, sedación, osmoterapia y drenaje de líquido cefalorraquídeo antes de recurrir a la descompresión quirúrgica 5 4. La monitorización multimodal, incluida la ecografía Doppler transcraneal, permite individualizar la presión de perfusión y reconocer de forma temprana a los pacientes con mala distensibilidad cerebral, que son candidatos a una descompresión más amplia 12.
En el quirófano, el criterio más utilizado para elegir la técnica es la observación directa del encéfalo tras evacuar el hematoma: si el cerebro protruye por encima de la tabla ósea, reponer el colgajo puede elevar la presión intracraneal; si el cerebro está relajado, la reposición resulta segura 13. Entre ambos extremos existen técnicas intermedias, como la craneotomía en bisagra o la craneotomía expansiva, que intentan ofrecer descompresión sin retirar el hueso de manera definitiva 14 15.
Los desenlaces de interés deben interpretarse con cautela. La mortalidad es un indicador necesario pero insuficiente, porque una técnica puede reducirla a expensas de aumentar la proporción de supervivientes con dependencia grave 8. Por ello, la escala de resultados de Glasgow extendida, la calidad de vida, la reintervención por hematoma recurrente o hipertensión intracraneal, las infecciones, la hidrocefalia y las complicaciones de la craneoplastia deben analizarse en conjunto 6 11. La Figura 1 resume este marco conceptual.
Figura 1. Modelo conceptual de la decisión entre craneotomía y craniectomía descompresiva durante la evacuación del hematoma subdural agudo traumático.
Elaboración: Los autores.
Nota. El diagrama relaciona los factores clínicos e intraoperatorios que orientan la elección de la técnica con sus riesgos característicos y con los desenlaces analizados en esta revisión.
MÉTODO
Se llevó a cabo una revisión sistemática con enfoque cualitativo y diseño documental, sin metaanálisis, cuyo informe siguió la declaración PRISMA 2020 para la identificación, el cribado, la elegibilidad y la inclusión de los estudios 16. Como técnicas se emplearon la revisión sistemática y el análisis de contenido, y como instrumentos, fichas de registro bibliográfico y matrices de análisis en las que se organizaron diseño, población, comparación y desenlaces de cada estudio.
La búsqueda se realizó en PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y SciELO. En las bases de habla inglesa se utilizó la cadena (“decompressive craniectomy”) AND (“craniotomy”) AND (“acute subdural hematoma” OR “acute subdural haematoma”) AND (traumatic OR trauma); en SciELO se empleó su equivalente en español: (“craniectomía descompresiva”) AND (“craneotomía”) AND (“hematoma subdural agudo” OR “traumatismo craneoencefálico”). La Tabla 1 detalla las combinaciones por base de datos.
Tabla 1.
Términos y operadores booleanos empleados en la búsqueda.
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Cadena de búsqueda |
Base de datos |
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(“decompressive craniectomy”) AND (“craniotomy”) AND (“acute subdural hematoma” OR “acute subdural haematoma”) AND (traumatic OR trauma) |
PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science |
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(“craniectomía descompresiva”) AND (“craneotomía”) AND (“hematoma subdural agudo” OR “traumatismo craneoencefálico”) |
SciELO |
Elaboración: Los autores.
Se consideraron elegibles los estudios publicados entre 2021 y 2026, en español, inglés o portugués, revisados por pares, con texto completo disponible, que abordaran pacientes con hematoma subdural agudo o traumatismo craneoencefálico grave tratados mediante craniectomía descompresiva, craneotomía o variantes de ambas, y que aportaran datos sobre mortalidad, recuperación funcional, control de la presión intracraneal, reintervención o complicaciones. Se excluyeron la literatura gris, las cartas al editor, los reportes de caso aislados, los estudios en hematoma subdural crónico o de origen no traumático y las publicaciones que duplicaban cohortes ya incluidas.
La selección se efectuó en dos fases: lectura de títulos y resúmenes y, después, lectura del texto completo. Dos autores revisaron de manera independiente cada registro y resolvieron las discrepancias por consenso con un tercero. De cada estudio se extrajeron autor, año, país, diseño, tamaño de la muestra, técnica comparada y desenlaces principales. El riesgo de sesgo se valoró de forma cualitativa con RoB 2 para el ensayo aleatorizado y con ROBINS-I para los estudios no aleatorizados, con especial atención a la confusión por indicación, dado que la técnica suele elegirse según la gravedad observada 17 18. Por la heterogeneidad de diseños y desenlaces, la síntesis fue narrativa. El estudio no involucró participantes humanos y respetó la autoría y los argumentos de las fuentes analizadas.
RESULTADOS
La búsqueda identificó 85 registros. Antes del cribado se eliminaron 44 mediante herramientas de automatización y 13 por corresponder a literatura gris, de modo que se cribaron 28 títulos y resúmenes. De los 28 informes solicitados para lectura completa, 5 no pudieron recuperarse y 23 se evaluaron para elegibilidad; se excluyeron 10 por no comparar técnicas quirúrgicas, no aportar desenlaces clínicos extraíbles, estudiar poblaciones no traumáticas o duplicar cohortes. Finalmente, 13 estudios integraron la síntesis cualitativa (Figura 2) 16.
Figura 2. Diagrama de flujo PRISMA 2020 del proceso de identificación, cribado, elegibilidad e inclusión de estudios.
Elaboración: Los autores.
Los estudios incluidos fueron un ensayo clínico aleatorizado, una cohorte prospectiva multicéntrica, cinco revisiones sistemáticas con metaanálisis, tres estudios observacionales latinoamericanos y tres revisiones narrativas o bioéticas. La Tabla 2 resume sus características y hallazgos principales.
Tabla 2.
Características y hallazgos principales de los estudios incluidos.
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Estudio |
Diseño y población |
Comparación o variable |
Hallazgo principal |
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Hutchinson y colaboradores, 2023 13 |
Ensayo aleatorizado multicéntrico internacional (RESCUE-ASDH); 450 adultos con hematoma subdural agudo traumático. |
Craniectomía descompresiva frente a craneotomía; GOSE a 12 meses, reintervención y complicaciones. |
Recuperación funcional y mortalidad similares; más cirugía adicional tras craneotomía y más complicaciones de la herida tras craniectomía. |
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van Essen y colaboradores, 2023 19 |
Cohorte prospectiva observacional multicéntrica europea (CENTER-TBI) con evacuación aguda. |
Craniectomía descompresiva frente a craneotomía; análisis ajustado y por variación entre centros. |
La craniectomía se indicó en pacientes más graves y no mostró mejor desenlace funcional tras el ajuste. |
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Nadeem y colaboradores, 2024 20 |
Revisión sistemática y metaanálisis de estudios comparativos. |
Mortalidad, desenlace funcional y reintervención. |
Estimaciones dependientes de estudios observacionales con mayor gravedad basal en el grupo de craniectomía. |
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Ali y colaboradores, 2024 21 |
Revisión sistemática y metaanálisis con análisis de subgrupos ajustados. |
Mortalidad, desenlace funcional y reintervención. |
Las diferencias entre técnicas se atenuaron al considerar datos ajustados por gravedad. |
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Shafique y colaboradores, 2024 22 |
Metaanálisis de estudios comparativos. |
Estrategias quirúrgicas en el hematoma subdural agudo. |
Perfiles de riesgo distintos: reintervención tras craneotomía y complicaciones ligadas al defecto óseo tras craniectomía. |
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Saunders y colaboradores, 2026 14 |
Revisión sistemática y metaanálisis en hipertensión intracraneal refractaria. |
Craneotomía expansiva frente a craniectomía descompresiva estándar. |
Alternativa válida, aunque una descompresión insuficiente puede elevar la reintervención aguda. |
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Mohammed y colaboradores, 2026 15 |
Metaanálisis de estudios comparativos. |
Craneotomía en bisagra frente a craniectomía descompresiva. |
Menor riesgo de hidrocefalia, posible beneficio en convulsiones y desenlaces comparables. |
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González Gómez y colaboradores, 2021 9 |
Estudio observacional en un centro colombiano con traumatismo craneoencefálico grave. |
Craniectomía primaria frente a secundaria. |
Desenlaces condicionados por la gravedad inicial y el momento de la descompresión. |
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León-Palacios y colaboradores, 2021 10 |
Serie observacional de 24 pacientes en Perú. |
Craniectomía como tratamiento primario de la hipertensión intracraneal. |
La craniectomía primaria se planteó como opción útil en el traumatismo grave con hipertensión intracraneal. |
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Velázquez y colaboradores, 2024 12 |
Estudio clínico en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en México. |
Doppler transcraneal para titular la presión de perfusión cerebral. |
La valoración hemodinámica cerebral ayuda a individualizar el tratamiento y a decidir la descompresión. |
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Val-Jordán y colaboradores, 2023 5 |
Revisión narrativa. |
Manejo escalonado de la hipertensión intracraneal postraumática. |
La craniectomía se ubica como medida de rescate tras el fracaso del tratamiento médico. |
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González-Johnson y colaboradores, 2022 4 |
Revisión narrativa. |
Tratamiento del síndrome de hipertensión intracraneana. |
Prioriza la oxigenación cerebral y la homeostasis sistémica antes de la cirugía descompresiva. |
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Kobayashi y Antonucci, 2025 11 |
Discusión bioética. |
Craniectomía tras traumatismo craneoencefálico. |
La decisión debe considerar la calidad de vida esperada y la participación de la familia. |
Elaboración: Los autores.
El ensayo RESCUE-ASDH constituyó la evidencia de mayor calidad. En él, el cirujano asignaba la técnica al azar solo cuando consideraba que ambas eran clínicamente viables, lo que excluyó a los pacientes con protrusión cerebral evidente. A los doce meses, la distribución de la escala de resultados de Glasgow extendida no difirió entre grupos (razón de probabilidades común 0,85; IC 95 %: 0,60–1,18) y la mortalidad fue de 30,2 % con craneotomía y de 32,2 % con craniectomía. En cambio, el 14,6 % del grupo de craneotomía necesitó cirugía craneal adicional en las dos semanas siguientes, frente al 6,9 % del grupo de craniectomía, mientras que las complicaciones de la herida afectaron al 3,9 % y al 12,2 %, respectivamente (Figura 3) 13.
Figura 3. Mortalidad, cirugía craneal adicional y complicaciones de la herida según la técnica quirúrgica en el ensayo RESCUE-ASDH.
Elaboración: Los autores.
Nota. Los porcentajes se presentan de forma descriptiva a partir del informe principal del ensayo y no constituyen una estimación combinada 13.
La cohorte CENTER-TBI complementó esos datos en condiciones de práctica habitual. Los pacientes tratados con craniectomía tenían peor estado neurológico y radiológico al ingreso, y tras el ajuste por estos factores la craniectomía primaria no se asoció con mejor recuperación funcional; los autores concluyeron que la variación entre centros en el uso de la técnica no se traducía en beneficio clínico 19.
Las revisiones sistemáticas con metaanálisis coincidieron en que la mayor parte de la evidencia previa al ensayo procedía de estudios retrospectivos, en los que la craniectomía se reservaba para los casos más graves. Por ello, las diferencias brutas de mortalidad y discapacidad reflejan en buena medida la gravedad basal y no solo el efecto de la técnica 20 21 22. Cuando se consideraron datos ajustados o aleatorizados, las diferencias perdieron consistencia, y el contraste más estable fue la mayor tasa de reintervención tras craneotomía frente a las complicaciones derivadas del defecto óseo tras craniectomía 21 22.
Las técnicas intermedias mostraron resultados alentadores, aunque con evidencia menos sólida. La craneotomía en bisagra se asoció con menor riesgo de hidrocefalia y con un posible beneficio en la incidencia de convulsiones, sin diferencias relevantes en mortalidad 15. La craneotomía expansiva se presentó como alternativa a la craniectomía estándar, si bien una descompresión insuficiente podría aumentar las reintervenciones agudas 14.
Los estudios latinoamericanos aportaron información sobre el contexto regional. En Colombia, los resultados de la craniectomía primaria y secundaria dependieron de la gravedad inicial y del momento de la descompresión 9; en Perú, una serie de 24 pacientes describió la craniectomía primaria como opción terapéutica para la hipertensión intracraneal postraumática 10; y en México, el Doppler transcraneal se utilizó para ajustar la presión de perfusión cerebral en el traumatismo grave 12. Las revisiones narrativas situaron la descompresión quirúrgica dentro de un manejo escalonado de la hipertensión intracraneal 5 4, y la discusión bioética subrayó la necesidad de incorporar la calidad de vida esperada y la voluntad del paciente y su familia en la decisión 11.
DISCUSIÓN
La evidencia sintetizada indica que, en adultos con hematoma subdural agudo traumático en quienes ambas técnicas son técnicamente posibles, la craniectomía descompresiva no mejora la recuperación funcional ni la supervivencia a un año frente a la craneotomía 13. Este hallazgo, obtenido en un ensayo aleatorizado, coincide con los resultados ajustados de la cohorte CENTER-TBI 19 y modifica la idea, frecuente en la literatura previa, de que la descompresión amplia ofrece por sí misma una ventaja pronóstica 23 24.
La elección no puede entenderse como un dilema entre una técnica buena y otra mala. Cada una traslada el riesgo a un momento distinto: la craneotomía concentra el riesgo en los primeros días, cuando la hipertensión intracraneal residual o la recurrencia del hematoma pueden exigir una nueva cirugía; la craniectomía lo distribuye en las semanas y meses siguientes, a través de infecciones, problemas de cicatrización, hidrocefalia y la propia craneoplastia 13 6. Para el paciente, esto significa que evitar una reintervención temprana puede implicar aceptar una segunda cirugía programada.
Los resultados deben leerse a la luz de los criterios de inclusión del ensayo. Los pacientes con encéfalo claramente tumefacto tras la evacuación, en quienes el cirujano no consideró segura la reposición del hueso, no se aleatorizaron; para ellos, la craniectomía sigue siendo la opción lógica, en línea con la evidencia de RESCUEicp sobre la reducción de mortalidad en la hipertensión intracraneal refractaria 13 8. A la inversa, los resultados de DECRA recuerdan que una descompresión indicada de forma precoz o sin necesidad clara puede empeorar el pronóstico funcional 7.
Una limitación de la literatura analizada es la confusión por indicación. En los estudios retrospectivos y en los metaanálisis que los combinan, la craniectomía se realiza en los pacientes con peor puntuación de Glasgow, mayor desviación de la línea media y más lesiones parenquimatosas; sin un ajuste adecuado, la técnica parece asociarse con más mortalidad, cuando lo que se observa es la gravedad del paciente 20 21 22. El uso de herramientas como ROBINS-I resulta necesario para interpretar estos datos con prudencia 18.
En el contexto latinoamericano, la decisión también depende de la disponibilidad de monitorización de la presión intracraneal, de camas de cuidados intensivos y de acceso oportuno a la craneoplastia 9 10. La monitorización con Doppler transcraneal puede ser una alternativa accesible para individualizar la presión de perfusión cuando no se dispone de sensores invasivos 12, y el manejo escalonado de la hipertensión intracraneal sigue siendo la base sobre la cual se plantea la cirugía descompresiva 5 4. Las técnicas intermedias, como la craneotomía en bisagra, podrían resultar atractivas en entornos con acceso limitado a la reconstrucción craneal, aunque requieren estudios prospectivos 15 14.
Entre las fortalezas de esta revisión destacan la delimitación de una pregunta clínica concreta, la integración de evidencia aleatorizada, observacional y regional, y la diferenciación entre desenlaces de efectividad y de seguridad. Sus limitaciones son la ausencia de metaanálisis propio, el número reducido de estudios con comparación directa, la heterogeneidad en la definición de los desenlaces y la valoración cualitativa del riesgo de sesgo.
Para la práctica clínica, los hallazgos respaldan protocolos en los que la craneotomía sea la técnica de partida cuando el encéfalo se encuentra relajado tras la evacuación, y la craniectomía descompresiva se reserve para la tumefacción intraoperatoria, la imposibilidad de reponer el hueso sin tensión o la hipertensión intracraneal que no responde al tratamiento médico 13 3. En todos los casos, la decisión debería incorporar el pronóstico funcional esperado y la comunicación transparente con la familia 11.
CONCLUSIONES
La evidencia sintetizada mostró que, en el hematoma subdural agudo traumático, la craniectomía descompresiva y la craneotomía ofrecen resultados funcionales y una mortalidad a un año comparables cuando ambas técnicas son viables. La craneotomía se asoció con más reintervenciones tempranas y la craniectomía, con más complicaciones de la herida y con la necesidad de una craneoplastia posterior.
La selección de la técnica debe basarse en la condición del encéfalo tras la evacuación y en el control de la presión intracraneal, de modo que la craneotomía puede considerarse la opción primaria en el encéfalo no tumefacto y la craniectomía, la alternativa ante tumefacción intraoperatoria o hipertensión intracraneal refractaria. La interpretación de estos hallazgos está limitada por el predominio de estudios observacionales y por la confusión por indicación.
Se requieren estudios prospectivos en América Latina que evalúen calidad de vida, control de la presión intracraneal, reintervención, estancia hospitalaria, infecciones, hidrocefalia y complicaciones de la craneoplastia, así como el papel de técnicas intermedias como la craneotomía en bisagra, para orientar decisiones adaptadas a los recursos de cada institución.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés en la publicación de este artículo.
FINANCIAMIENTO
No monetario.
AGRADECIMIENTO
A todos los colaboradores que hicieron posible el desarrollo de la presente investigación.
REFERENCIAS CONSULTADAS
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