https://doi.org/10.35381/s.v.v8i2.4268
Uso de mini implantes en el tratamiento de mordida abierta
anterior en adultos
Use of mini implants in the treatment of anterior open bite
in adults
Ana
María Ludeña-Camacho
ana.ludena.79@est.ucacue.edu.ec
Universidad
Católica de Cuenca, Cuenca, Azuay
Ecuador
https://orcid.org/0009-0001-4094-3375
Christian
David Zapata-Hidalgo
christian.zapata@ucacue.edu.ec
Universidad
Católica de Cuenca, Cuenca, Azuay
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-8463-3467
Recibido: 15 de diciembre 2023
Revisado: 20 de enero 2024
Aprobado: 15 de marzo 2024
Publicado: 01 de abril 2024
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la
efectividad de los mini implantes en el tratamiento de la mordida abierta
anterior mediante la intrusión molar. Método: Se realizó una búsqueda en
bases de datos electrónicas como PubMed, Scopus, Web of Science, y Google
Scholar, con palabras clave como mordida abierta anterior, mini implantes e
intrusión posterior. La búsqueda se limitó a artículos en inglés, español y
portugués desde 2013, resultando en la revisión de 225 artículos. Resultados:
La literatura revisada indicó que los mini implantes son una opción eficaz para
el tratamiento de la mordida abierta anterior, utilizando fuerzas de 200 a 400
gramos para la intrusión molar, logrando un cierre exitoso de la mordida. Conclusiones:
Los mini implantes representan una alternativa eficiente para corregir la
mordida abierta anterior, especialmente mediante la intrusión molar. El enfoque
proporciona estabilidad y buenos resultados clínicos, destacando su utilidad en
casos tanto dentales como esqueletales.
Descriptores: Mordida
abierta; prótesis dental; coronas. (Fuente: DeCS).
ABSTRACT
Objective: To evaluate
the effectiveness of mini implants in the treatment of anterior open bite by
means of molar intrusion. Methods: An exhaustive search
was performed in electronic databases such as PubMed, Scopus, Web of Science,
and Google Scholar, with keywords such as anterior open bite, mini implants,
and posterior intrusion. The search was limited to articles in English,
Spanish, and Portuguese since 2013, resulting in the review of 225 articles. Results: The
literature reviewed indicated that mini implants are an effective option for
the treatment of anterior open bite, using forces of 200 to 400 grams for molar
intrusion, achieving successful bite closure. Conclusions: Mini implants
represent an efficient alternative for correcting anterior open bite,
especially by molar intrusion. The approach provides stability and good
clinical results, highlighting its usefulness in both dental and skeletal
cases.
Descriptors: Open bite;
dental prosthesis; crowns. (Source: DeCS).
INTRODUCCION
La mordida abierta anterior es un tipo de maloclusión que
se caracteriza por la disminución en la sobremordida o resalte vertical normal,
también conocida como contacto borde a borde o apertura entre los incisivos
maxilares y mandibulares, la cual se considera como una de las maloclusiones
más difíciles de tratar 1. Según su etiología, la mordida abierta es
multifactorial y se podría presentar debido a una infra-oclusión dental, la
succión digital, deglución atípica, interposición lingual, succión labial,
respiración bucal, alteraciones en el crecimiento a nivel esqueletal o la
combinación de los mencionados anteriormente, considerando además como el
factor hereditario 2.
Generalmente se observa con una dimensión vertical
aumentada, a nivel facial el tercio inferior más largo, incompetencia labial y
un plano mandibular inclinado 3. Dentro de los principales problemas
que se presentan con esta maloclusión son a nivel de la masticación
dificultando al cortar los alimentos, en la fonación al pronunciar ciertos
fonemas, funcionalmente interfiere en la oclusión
mutuamente protegida y en la estética del paciente;
esta suele presentarse en edades tempranas, siendo más frecuente en edades
entre los 8 a 10 años, es decir en dentición mixta 4.
Tomando en cuenta el grado de severidad, se considera que
la separación entre incisivos superiores e inferiores de 0 a 2mm, como moderada;
de 3 a 4mm, severa y mayor de 4mm, extrema 5. Por otro lado, esta
alteración se encuentra acompañando a las maloclusiones de clase I, II, o III 6.
La mordida abierta anterior se clasifica en dental o falsa,
cuando existe una falta de oclusión en los dientes anteriores, la cual es
localizada de canino a canino y en esqueletal o verdadera, cuando se encuentra
comprometido algún componente óseo en sentido vertical, de tal manera, para
poder diferenciarlas se requeriría de un adecuado y oportuno diagnóstico
cefalométrico 7.
El tratamiento oportuno y adecuado para este problema va a
depender de la edad del paciente, en adultos los casos no quirúrgicos se manejan
mediante aparatología ortodóntica en la cual se realizará intrusión del sector dentario
posterior, la extrusión de los dientes anteriores o la combinación de estas 8.
Por ende, se debe evaluar qué sector presenta el problema; es decir, si los
molares se encuentran extruidos o si hay poca exhibición de los incisivos
maxilares para decidir la terapéutica ortodóncica a usar 9.
La intrusión es uno de los movimientos dentales más
complejo de realizar, por la falta de anclaje e incluso por la poca
colaboración del paciente; existen diversas formas para conseguir la intrusión
como los arcos utilitarios, arcos de curva inversa, arcos multibucle, o el uso
de elásticos intermaxilares 10. Sin
embargo, para el éxito del tratamiento se requiere de una adecuada técnica de
anclaje esquelético para la cual la aparición de los mini implantes se ha convertido
en el método más seguro y eficaz, incluso en aquellos pacientes de mordida
abierta esqueletal 5.
Así mismo, la intrusión posterior es el método a elección para el tratamiento
de la mordida abierta, el cual va a inducir cambios a nivel de la rotación de
la mandíbula; mientras que, la extrusión anterior no generaría cambios
esqueletales, ambos métodos son efectivos, pero se considera que ninguno es
100% estable 11 12.
Los mini implantes son dispositivos de anclaje esquelético
temporal que poseen muchas ventajas porque son simples, fáciles de colocar, no
son traumáticos y sus costos son más bajos, además que permiten alcanzar
resultados en aquellos tratamientos más exigentes, como la tracción de caninos
y molares, intrusión de molares, corrección de planos oclusales inclinados e
incluso en aquellos que requieran de cirugía 13.
Hoy en día los mini implantes son considerados como la
alternativa de elección para el tratamiento de la mordida abierta anterior
actuando como un anclaje óseo, para la intrusión del sector posterior maxilar y
mandibular obteniendo así los efectos deseados como una autorrotación de la
mandíbula en sentido contrario a las manecillas del reloj, disminución de las
alturas faciales y tejidos blandos, y aumento de la sobremordida 14 15.
Para la colocación de los mini implantes las zonas a elegir
son el paladar, zona alveolar, cresta infracigomática y retromolar, estos deben
ser colocados bilateralmente y en la arcada maxilar entre los segundos
premolares y primer molar ya insertados se aplican las fuerzas mediante cadenas
o resortes, en cuanto a la magnitud de fuerza usada en estos casos va entre
150gr a 500gr; sin embargo, no está claramente establecida la fuerza ideal para
conseguir resultados exitosos 16. Por esta razón, se consideran muy
efectivos debido a que podrían ayudar a evitar la parte quirúrgica del tratamiento
de esta maloclusión, dependiendo del conocimiento referente a la técnica de
colocación, la densidad del hueso donde va a ser colocado y de la salud de los
tejidos blandos.
MÉTODO
La revisión de la literatura encargada de recopilar información sobre el uso de mini implantes en el
tratamiento de la mordida abierta, se realizó mediante la búsqueda electrónica
en diversas bases de datos digitales como PubMed, Scopus, Epistemonikos,
Pesquisa, Web of Science, Taylor Francis, Ovid, Dialnet, Proquest, Google
Academic. La búsqueda de la información se realizó desde marzo del año 2013 a
marzo del año 2023, sin límite de idiomas.
A partir de la pregunta de investigación, la estrategia de
búsqueda se basó en términos Medical subject heading (MeSH) y términos en los
Descriptores en ciencias de la salud (DeCs) y términos abiertos, además se utilizaron
descriptores controlados e indexados para cada una de la base de datos, de esta
revisión de alcance, uniéndolos con operadores booleanos OR, AND y NOT.
Tras la recopilación de estos resultados, se procedió a
combinar la información de las distintas bases de datos, lo que permitió
obtener un conjunto de 225 artículos únicos, una vez eliminados los duplicados.
En la fase inicial de selección, se realizó un primer cribado en el que se
identificaron 7 artículos para una revisión preliminar más detallada.
Posteriormente, se filtraron 151 artículos adicionales, los cuales fueron
sometidos a un análisis más minucioso para evaluar su relevancia.
En el proceso de eliminación de duplicados, se excluyeron
74 artículos redundantes, asegurando que cada estudio fuera contado una sola
vez en la evaluación. Los artículos que superaron esta etapa fueron revisados
en su totalidad, resultando en la eliminación de 128 artículos que no cumplían
con los criterios de inclusión establecidos para la revisión, después de
completar todos estos pasos de selección y evaluación, se incluyeron 23
estudios relevantes en la revisión de literatura.
Los criterios de inclusión son:
·
Estudios clínicos controlados aleatorizados
(ECA).
·
Estudios clínicos controlados aleatorizados
enmascarados (ECAe).
·
Estudios de revisión de literatura.
·
Estudios de revisión sistemática con y sin
meta-análisis.
·
Artículos en ingles relacionados con el uso de mini
implantes en el tratamiento de la mordida abierta anterior en adultos.
·
Artículos en portugués relacionados con el uso
de mini implantes en el tratamiento de la mordida abierta anterior en adultos.
·
Artículos en español relacionados con el uso de
mini implantes en el tratamiento de la mordida abierta anterior en adultos.
Adicionalmente, los criterios de exclusión determinados
son:
·
Libros Artículos sobre enfermedades
sistémicas y sindrómicas.
·
Artículos sobre el uso de mini implantes en el
tratamiento de la mordida abierta anterior en niños y adolescentes.
·
Tesis.
·
Estudios epidemiológicos.
·
Cartas al editor.
·
Artículos sin su texto completo y que no se han
podido contactar con el editor.
·
Artículos que no estén en las revistas
indexadas.
RESULTADOS
Para esta revisión se estableció un registro de base de
datos siendo: 6 artículos de Pubmed, Scopus 15, Epistemonikos 1, Pesquisa 20,
Google Academic 85, Taylor Francis 1, Ovid 18, Dialnet 2,
Proquest 81, Web of Science 3, estableciendo un total de N= 232 estudios.
Se realizo un primer cribado dejando 225 artículos; luego
de esta selección, se eliminó la bibliografía duplicada, quedando 151
artículos. Después de verificar todos los registros, se excluyeron 128 estudios
que no cumplieron con los criterios de selección, lo que resultó en 23
artículos adecuados para esta revisión de literatura.
En esta revisión se consideró que los estudios de
caso-control el 4%, de revisión de literatura el 31%, revisión sistemática 44%,
estudio descriptivo transversal 4%, estudio retrospectivo 9% y estudios
clínicos 8% (Figura 1).
Elaboración: Los autores.
El proceso de búsqueda y selección de artículos científicos
para la revisión de la literatura del uso de mini implantes en el tratamiento
de mordida abierta anterior en adultos. Después de la selección de los 23
artículos para la revisión narrativa, esta información
obtenida se ha clasificado en estudios de revisión sistemática, revisión de
literatura, estudios
clínicos, estudio retrospectivo, estudios reporte, de caso estudio, de
caso-control y estudio descriptivo-transversal 17.
Ya en contexto, la corrección
de la mordida abierta anterior se va a determinar según algunos parámetros como
la edad del paciente, el tipo de mordida abierta y las causas que la ocasionan;
de esta manera, en los casos menos severos se puede corregir con aparatos
ortopédicos funcionales, como el arco extraoral de tracción alta, planos de
mordida posterior (bite block) o la terapia miofucional; sin embargo, los
casos más severos se tratan mediante la combinación de eventos quirúrgicos y
prescripciones ortodónticas 16.
La necesidad de tener un adecuado anclaje
absoluto ha permitido el desarrollo de los mini implantes, que en el
tratamiento de la mordida abierta anterior dental se considera como una de las
alternativas ideales para la intrusión molar, además favorece a la disminución
de la altura facial anterior y a la autorrotación de la mandíbula 16.
La intrusión molar con mini implantes permite
un control tridimensional de las piezas dentales en la rotación, inclinación,
la posición mesiodistal y posición superior e inferior referente al plano
oclusal 2.
Técnicas de uso de mini
implantes para la intrusión de molares superiores.
Existen diversas maneras para instruir los
molares posteriores a través de mini implantes, una de ellas se realiza
mediante la colocación de mini implantes por vestibular con una inclinación de
30° a 40°, por la zona palatina o con la combinación de estos, en la intrusión
molar se utiliza mini implantes de 8mm de longitud por vestibular y por
palatino mientras que para el rafe medio palatino se colocará de 5mm de
longitud 18.
Técnica individual de intrusión
Técnica de mini implante a mini implante
En esta técnica se colocan los mini implantes por
vestibular entre segundo premolar y primer molar; y en palatino entre el
primero y segundo molar, cruzando una cadena elástica de mini implante a mini
implante la cual atraviesa la cara oclusal de los molares a instruir, utilizando
fuerzas de 150gr aproximadamente, se considera que esta técnica es ideal por
controlar la cantidad de fuerza tanto por vestibular como por palatino 18.
Técnica de mini implante al tubo y botón palatino
En esta opción los mini implantes se colocan por vestibular
entre segundo premolar y primer molar; y en palatino entre el primero y segundo
molar, la cadena elástica irá del mini implante vestibular al tubo del molar y
en la región palatina del mini implante al botón palatino, en esta alternativa
se debe controlar las fuerzas para evitar que sea mayor de un lado que del otro
y así no modificar el torque de la pieza dental 16.
Técnica con mini implantes por vestibular y en rafe medio
palatino
Se colocan dos mini implantes por vestibular uno a cada
lado y en el rafe medio un mini implante central de 5mm, la cadena elástica
unirá desde el mini implante vestibular al accesorio ortodóntico y así mismo este
se unirá al mini implante del rafe medio, repitiendo el mismo diseño al lado
opuesto 16.
Técnica de mini implante vestibular
Mediante esta técnica se colocan mini implantes por
vestibular entre mesial o distal del primer molar según el caso, pasando una
cadena elástica desde el mini implante al tubo del molar, para contrarrestar el
torque positivo que se puede generar por la intrusión se adiciona una barra
transpalatina con bandas 17.
Técnica de intrusión en grupo de dientes
Similar a la técnica de intrusión de molar individual se
colocan cadenas elásticas de mini implantes a los tubos molares, con la
diferencia de separar por bloques de primer y segundo molar; de tal manera es
posible lograr una intrusión en grupo de dientes posteriores 14.
Técnica de mini implante al arco vestibular y arco palatino
Esta técnica se realiza en arcos 0.019x0.025 de acero, en
la cual el mini implante por vestibular se colocará entre el primero y segundo
molar y así mismo en palatino, mediante cadena elástica se une desde el mini
implante vestibular al arco vestibular y del mini implante palatino al arco
palatino 16.
Técnica de mini implante a mini implante
Los mini implantes se colocan uno por vestibular hacia
mesial y el otro por palatino hacia distal, la activación de la intrusión será
mediante la cadena elástica de mini implante a mini implante pasando por la
superficie oclusal de los molares a instruir 17.
Técnica de mini implante a mini implante sin uso de
brackets
Para esta técnica se fijará alambre en la cara oclusal de
los dientes a instruir y mediante la cadena elástica se unirá el mini implante
vestibular al mini implante palatino 16.
Técnica de uso de mini
implantes para la intrusión de molares inferiores.
En los casos donde la intrusión molar superior no es
suficiente se optará por complementar con una intrusión molar inferior, en la
cual los mini implantes serán insertados perpendicularmente al eje sagital o
con una inclinación entre 10° a 20°, utilizando mini implantes por vestibular
de 6mm de longitud 18.
Técnica de mini implante vestibular
La intrusión posterior del sector inferior se lleva a cabo
mediante el uso de mini implantes por vestibular ubicados entre el primer y
segundo molar únicamente con cadena elástica que va desde el gancho del tubo
del primer molar al mini implante y del mini implante al gancho del tubo del
segundo molar bilateralmente 18. O mediante una cadena elástica que
va desde el mini implante vestibular al arco vestibular, en la zona inferior es
poco viable colocar mini implantes por lingual debido a la baja estabilidad que
brindan y debido a que la intrusión puede generar vestibularización se debe
contrarrestar con un arco lingual o mediante un torque negativo en el arco
vestibular 15.
Fuerzas aplicadas en intrusión
Para la intrusión de los molares ya sea
superior o inferior de forma individual, la fuerza necesaria para realizarlo es
de 80gr aproximadamente, mientras que en los casos que se necesita hacer
intrusión en grupo de dientes es decir molares e incluso hasta premolar, la
fuerza que se va requerir es de aproximadamente 200gr a 400gr 18.
Esta revisión se centró en el uso de mini
implantes en el tratamiento de la mordida abierta anterior en adultos, evidenciando
ser muy eficaces a la hora de corregir esta alteración, los mini implantes
tienen grandes ventajas desde el hecho de ser fáciles de colocar, no son
incomodos, fácil remoción, su bajo costo y que no se necesita de la
colaboración del paciente, e incluso pueden ser usados para camuflar en casos
de pacientes quirúrgicos; sin embargo, no todos los casos van a ser aptos para
este tipo de tratamiento, por ello se requiere de un
diagnóstico exhaustivo para definir si existen limitaciones o no en su uso.
DISCUSIÓN
El método ideal de anclaje óseo para conseguir la intrusión
molar es mediante el uso de mini implantes los cuales son mínimamente invasivos
en relación a la colocación de mini placas o cirugía ortognática para poder
corregir la mordida abierta anterior 19. La
biomecánica de intrusión de las piezas posteriores para Salguero y
Valverde la consideran como un método más estable y eficaz al compararlo con la
extrusión de los dientes anterosuperiores en el cierre de la mordida abierta
debido a que generan una menor reabsorción y evitan perjudicar la estética
facial del paciente 2.
La evidencia sobre la efectividad de los mini implantes
para la intrusión de dientes posteriores, así como también la extrusión de los
dientes anteriores es baja al comparar con otras técnicas utilizadas para el
cierre de la mordida abierta, por lo que consideran que existe una igual
estabilidad entre estos métodos 5. Para
la corrección de la mordida abierta el uso de mini implantes es el medio ideal
y más efectivo para instruir el sector posterior, con lo que se pueden obtener
grandes ventajas como la rotación antihoraria de la mandíbula mejorando a nivel
facial; pero no se ha podido determinar un protocolo estándar para conseguir
dicha intrusión pues todos los diversos métodos son efectivos de acuerdo el
diagnóstico establecido 18.
En el estudio realizado por 14 concuerdan
con lo realizado por 18 donde mencionan que el uso de mini implantes
es un método efectivo para la intrusión de molares en el cierre de la mordida
abierta anterior, además que ofrecen ventajas como la autorrotación mandibular,
reduciendo la altura facial anterior sin que sea necesario una intervención
quirúrgica, y no generan reabsorciones ni modifican anatómicamente la corona de
las piezas dentarias; por otro lado mencionan que la colocación de mini
implantes debe ser realizada tanto en vestibular como en palatino para tener
una buena estabilidad tridimensional evitando inclinaciones indeseadas en los
molares.
La intrusión molar es un método complejo de
realizar por lo que consideran que se requiere de un buen anclaje esquelético,
el cual es obtenido con el uso de mini implantes previo a un adecuado
diagnóstico para determinar si se requiere de una intrusión individual o en
grupo, sumando la importancia de tener un buen control del movimiento en forma
vertical de las piezas y así evitar inclinaciones indeseadas, para ello la posición
de los mini implantes será por vestibular y por palatino 17.
El uso de mini implantes es muy eficaz al ser colocado
únicamente en el paladar combinándolo con un
bite block modificado, obteniendo excelentes resultados en el cierre de la
mordida abierta juntamente con un control tridimensional, evitando la
inclinación en las piezas posterosuperiores indeseadas durante la intrusión 2.
En cuanto a la efectividad de la fuerza que debe ser
aplicada para conseguir la intrusión molar mediante el uso de mini implantes y
cadenas elásticas, no existen diferencias estadísticamente significativas al
aplicar fuerzas entre 200gr y 400gr, pues en ambos casos obtuvieron con éxito
la intrusión de los dientes del sector posterior 11.
CONCLUSIONES
Los mini implantes son dispositivos eficaces como medio de
anclaje esquelético para realizar movimientos complejos como la intrusión de los
dientes posteriores para corregir la mordida abierta anterior, sin necesidad de
la colaboración del paciente o depender de los dientes vecinos, logrando
conseguir hasta 3mm de intrusión.
Existen varias técnicas de uso de mini implantes para la
corrección de la mordida abierta anterior, la técnica a elegir dependerá de los
movimientos que se desee obtener, las fuerzas aplicadas deberán ser controladas
con la misma intensidad, por ello se considera como método eficaz el colocar mini
implantes tanto por vestibular como por palatino para que exista una
distribución homogénea de las fuerzas sobre todo en sentido vertical evitando
inclinaciones indeseadas en dichas piezas, excepto en los casos donde se
necesite aumentar o disminuir la inclinación en los molares, otra forma de
controlar las inclinaciones de los molares será mediante el uso de aditamentos
como la barra transpalatina o el arco lingual.
La fuerza necesaria para la intrusión molar en la
corrección de la mordida abierta anterior dependerá de la cantidad de piezas a instruir,
la literatura nos menciona que para una intrusión individual es necesario 80gr
de fuerza y para una intrusión en grupo se necesita entre 200 a 400gr
aproximadamente.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que no tienen
conflicto de interés en la publicación de este artículo.
FINANCIAMIENTO
Autofinanciado.
AGRADECIMIENTO
A la Unidad Académica de Posgrado
de la Universidad Católica de Cuenca por incentivar la investigación.
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