MÉTODO
Se realizó revisión sistemática mediante una búsqueda en PubMed, Epistemonikos, Proquest, Cochrane, Google Academic, Springer, Scopus, Taylor Francis, Lilacs y Web of Science. La búsqueda abarcó el período comprendido entre febrero de 2007 y marzo de 2023, sin límite de idiomas.
La estrategia de búsqueda se basó en términos Medical Subject Heading (MeSH), Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs) y términos abiertos, utilizando descriptores controlados e indexados para cada base de datos y uniéndolos con operadores booleanos OR, AND y NOT. En PubMed, la búsqueda se enfocó en combinaciones como Non-surgical treatment of skeletal class II with miniscrews y orthodontic treatment of skeletal Class II with micro-implants. En Lilacs, se emplearon términos como orthodontic treatment with mini implants y skeletal class II. Scopus y otras bases de datos adoptaron estrategias similares, combinando términos relacionados con el tratamiento ortodóntico de clase II esqueletal con microimplantes y tratamientos no quirúrgicos.
El proceso de selección de artículos involucró una búsqueda inicial en las bases de datos mencionadas, resultando en un total de 338 artículos. De estos, se combinó la información y se redujo a 145 resultados. Se realizó un primer cribado, resultando en 193 artículos, de los cuales se filtraron 43 después de eliminar duplicados y evaluar textos completos. Finalmente, se incluyeron 28 estudios en la revisión de literatura tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión.
Los criterios de inclusión comprendieron estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA), estudios de revisión de literatura y revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis, siempre que estuvieran relacionados con el manejo no quirúrgico de la clase II esqueletal mediante microimplantes. Se excluyeron libros, artículos sobre tratamiento de clase III esqueletal, artículos sobre tratamiento ortopédico de la clase II en niños, tesis, estudios epidemiológicos, cartas al editor, y artículos sin texto completo o no indexados.
Desde una perspectiva ética, esta investigación se considera sin riesgos ya que se trata de un estudio secundario basado en fuentes documentales. No se requirió consentimiento informado dado que no hubo intervención clínica ni experimentación con humanos.
RESULTADOS
Para llevar a cabo esta revisión de la literatura, se recopiló un registro de artículos de diversas bases de datos. La búsqueda arrojó un total de 338 estudios provenientes de las siguientes fuentes: 17 artículos de Pubmed, 63 de Web of Science, 1 de Lilacs, 2 de Scopus, 15 de la Cochrane Library, 1 de Epistemonikos, 132 de Google Academic, 49 de Taylor Francis, y 58 de Proquest.
Se realizó un primer cribado, que redujo la cantidad de artículos a 145. Posteriormente, se procedió a eliminar las bibliografías duplicadas, lo que dejó 43 artículos. Tras una revisión exhaustiva de todos los registros restantes, se excluyeron 15 estudios que no cumplían con los criterios de selección, resultando en 28 artículos adecuados para la revisión final.
En la evaluación de los artículos seleccionados, se observó que el 25% correspondían a estudios de caso-control, el 7% a revisiones de literatura, el 25% a revisiones sistemáticas, el 4% a estudios descriptivos transversales, el 21% a estudios de reporte de caso y el 18% a estudios clínicos. Esta distribución refleja la diversidad de enfoques y metodologías utilizadas en la investigación del manejo no quirúrgico de clase II esqueletal mediante el uso de microimplantes. (Figura 1).
El proceso de búsqueda y selección de artículos científicos para la revisión de la literatura del manejo no quirúrgico de la clase II esqueletal. Después de la selección de los 27 artículos para la revisión bibliográfica, esta información obtenida se ha clasificado en: estudios de revisión sistemática seis 2 3 8 9 13 14 15. Revisión de literatura dos 11 5. Estudios clínicos cinco 12 16 17. Estudios reporte de caso seis 18 19 20.
Figura 1. Porcentaje de los tipos de estudios de los artículos seleccionados.
Elaboración: Los autores.
En contexto es posible mencionar que varios autores han ideado diferentes métodos utilizando microimplantes, para retraer los dientes anterosuperiores en pacientes Clase II esqueletal con extracciones o retracción del segmento anterosuperior sin extracciones.11
Métodos y sistemas descritos por varios autores:
La retracción de los dientes anteriores con microimplantes se realiza de dos formas generales. En el primero, llamado anclaje directo donde la unidad activa se une al microimplante y evita el anclaje a los otros dientes (Figura 2) 11
Figura 2. Anclaje directo.
Elaboración: Los autores.
En el segundo método denominado anclaje indirecto, se unen a los microimplantes los dientes tradicionales que componen el anclaje o unidad reactiva y la unidad a mover no está unida directamente al microimplante (Figura 3) 11
Figura 3. Anclaje indirecto.
Elaboración: Los autores.
En un estudio realizado por Park utilizando imágenes de tomografía computarizada de 21 pacientes para analizar la implantación de microimplantes. Los resultados mostraron una mayor cantidad de hueso presente en el espacio interradicular entre la raíz del segundo premolar superior y la raíz del primer molar superior. Por otro lado, el hueso más delgado se encontró en la tuberosidad del maxilar, donde la cantidad de hueso está muy limitada por la presencia de los terceros molares. Según estos estudios, el tubérculo maxilar no es adecuado para el posicionamiento de tornillos. Rara vez se colocan microimplantes en el tubérculo maxilar.
La región de colocación del microimplante se vuelve importante, especialmente en casos donde la mordida abierta anterior debe corregirse junto con la retracción masiva. Para la inclinación controlada, se realizan ganchos cortos en el arco de alambre y la línea de fuerza debe estar por debajo del centro de resistencia, con lo que se espera que el movimiento dental resultante sea una inclinación controlada de los incisivos. 12 20
La extracción de solo dos premolares maxilares y la retracción de los dientes anteriores generalmente está indicada cuando no hay apiñamiento o discrepancia cefalométrica en el arco mandibular. 20
Retracción usando brackets linguales convencionales.
Se puede emplear un enfoque convencional que utiliza brackets linguales de rutina para la retracción de los dientes anteriores si los requisitos de anclaje no son severos. Los brazos de poder se unen al arco de alambre y se colocan dos micro implantes en el paladar, los brazos de poder se unen a los microimplantes mediante cadenas elásticas para generar la fuerza de retracción (Figura 4) 5 8
Figura 4. Enfoque convencional con ortodoncia lingual.
Elaboración: Los autores.
La ubicación de los brazos de poder puede ser variada entre dos ubicaciones con tres longitudes diferentes desde el arco: 6 mm, 8 mm y 10 mm, la primera mesial al canino y la segunda y tercera ubicación distal al canino. Los brazos de palanca se extienden hacia la encía y la mucosa palatina. Los microimplantes se ubican entre los primeros y segundos molares superiores a dos alturas diferentes del plano del arco, 4,5 mm y 8 mm. (Figura 5) 20
Figura 5. Los modelos generados con mini implantes diversas alturas y brazos de palanca variados.
Elaboración: Los autores.
Abordaje segmentario palatino de Park.
Park describió un abordaje segmentario utilizando un aparato palatino conectado a dos microimplantes palatinos medios. Los objetivos principales de este enfoque son: primero, reducir el tiempo del paciente con aparatos visibles. Esto se logra retrayendo los 6 dientes anteriores mediante ferulización en el lado lingual sin aparatos durante el período de retracción inicial. 12
Para ferulizar los 6 dientes en 1 unidad y retraerlos en el lado palatino, se dobla un alambre de acero inoxidable de 0,9 mm de acuerdo con la superficie lingual de los 6 dientes anteriores superiores y el contorno de la pendiente palatina en el área de los caninos. Luego se suelda con malla metálica. 12
Se colocan cuatro microimplantes, de 2 mm de diámetro y 7 mm de longitud, 2 en la zona medio palatina, separados 10 mm, y los otros 2 en el hueso alveolar interproximal, entre el segundo premolar y el primer premolar maxilar de cada lado. 12
El TPA (arco transpalatino soportado por micro implantes) se realiza con alambre de acero inoxidable de 0,9 mm. El TPA tiene un gancho doblado en distal al que se conectan cadenas elásticas para dar la fuerza de retracción. La parte media del alambre se suelda con malla metálica (3,0 × 12,0 mm) y luego se adhieren a los mini implantes medio palatinos. El TPA mini-implanto-soportado se utiliza como anclaje absoluto indirecto en palatino.
Figura 6. Abordaje segmentario palatino de Park
Elaboración: Los autores.
El brazo de poder transparente se fabrica cortando 1,0 mm una placa acrílica transparente, dura y elástica de 1 mm de espesor, la cual se adhiere a la superficie labial del canino.
La línea que pasa entre el brazo de poder transparente y el micro implante en el hueso interproximal bucal se ajusta para que quede paralela al plano oclusal. Esta línea debe estar a unos 4 mm en dirección cervical desde el alvéolo. (12)
Retracción del segmento anterior en masa vs retracción del segmento anterior en dos pasos:
El uso de estos dos métodos depende principalmente del plan de tratamiento, el aparato utilizado y la preferencia del médico. En la práctica clínica se busca mecanismos de cierre de espacios que proporcionen un buen control de anclaje y menos tiempo de tratamiento. El método de retracción en dos pasos puede usarse cuando sea necesario retraer primero los caninos para permitir la alineación de los incisivos. 13
El protocolo de retracción en masa es más efectivo cuando la preservación del anclaje es máxima con microimplantes. El uso de la combinación retracción en masa/ mini-tornillo proporciona un mejor control del anclaje que los métodos de anclaje convencionales. 13
En los casos de protrusión maxilar, aunque es necesario realizar extracciones, la mayor parte del espacio se utiliza para corregir la inclinación de los dientes anterosuperiores; además, la cantidad de retracción del arco superior está limitada por la posición de los dientes antero inferiores. La cantidad de retracción de los dientes anteriores en el arco inferior controla la del superior sin importar el espacio disponible en el superior. 13
Distalización
La extracción de premolares es un método que se ha implementado continuamente desde que Tweed lo propuso para superar la falta de discrepancias dentoalveolares. Sin embargo, en pacientes con apiñamiento moderado, la selección de extracción y no extracción de premolares se realiza teniendo en cuenta el patrón esquelético del paciente y el efecto sobre la estética facial. 14
La distalización de molares es una modalidad de tratamiento sin extracciones que se utiliza para corregir las relaciones molares de clase II o clase III y para aliviar el apiñamiento sin una expansión del arco ni una reducción interdental adversas, que pueden poner en peligro tanto la estética como la estabilidad. 12 Ha habido muchos intentos de distalizar los molares con aparatos de distalización extraorales e intraorales. Las principales desventajas de los dispositivos de anclaje extraoral, como los cascos, son la necesidad de que el paciente cumpla y el hecho de que son estéticamente inaceptables.
Para superar estas limitaciones, se utilizaron muchos métodos intraorales para distalizar los molares, sin embargo, los efectos secundarios comunes y no deseados de los aparatos intraorales son la pérdida de anclaje en la parte reactiva, el ensanchamiento de los incisivos, la inclinación a distal y la rotación de los molares distalizados. 14
Para reducir el impacto de estas consecuencias, el uso de TAD (dispositivos de anclaje temporal), como miniplacas y mini-tornillos, se ha convertido en una nueva estrategia de tratamiento de ortodoncia en las últimas décadas. La naturaleza del anclaje absoluto permite la retracción de los dientes anteriores con el movimiento distal simultáneo de los dientes posteriores. Los sitios de inserción de los micro implantes en el maxilar son, en el hueso alveolar bucal entre el segundo premolar y los primeros molares y en el hueso alveolar bucal entre el primer molar y el segundo molar también se colocan microimplantes en la zona palatina media. La fuerza de distalización se detiene cuando se obtiene la oclusión y el perfil facial deseados. 3
DISCUSIÓN
En el estudio denominado efectos de la retracción en masa anterior con soporte esquelético con diferentes longitudes y ubicaciones de brazos de palanca en el tratamiento de ortodoncia lingual los resultados mostraron que todos los puntos de aplicación de fuerza generaron una inclinación de la corona hacia lingual con extrusión de los dientes anterosuperiores. Sin embargo, la altura del microimplante de 8 mm con el brazo de poder ubicado entre el incisivo lateral y el canino resultó en la menor cantidad de estos patrones.16
No obstante, en una revisión sistémica sobre el tratamiento de retracción con aparatos linguales tendía a inclinar los incisivos generando un torque coronal lingual mientras que la traslación corporal ocurrió en la Ortodoncia labial. 15 Sin embargo, que, durante la retracción en masa de los dientes anterosuperiores, es necesario aplicar un componente de fuerza intrusiva, para evitar la extrusión y mantener el torque labial de la corona, esto se puede lograr colocando dos microimplantes posteriormente, en la parte superior, entre el segundo premolar y el primer molar, de manera que la fuerza se dirija en diagonal, con componentes tanto horizontales como verticales. 12
Respecto a que los microimplantes se ubican entre el segundo premolar superior y el primer molar a aproximadamente 8-10 mm por encima de los arcos de alambre en la unión mucogingival, la ubicación del brazo de poder para la retracción del sector antero superior produce menos pérdida de torque coronal y mayor desplazamiento cuando es ubicado entre el incisivo lateral y canino, con una altura promedio de 8mm, la fuerza aplicada fue de 150 gr en cada lado utilizando dos cadenas elásticas, en una dirección aproximadamente paralela al plano oclusal para realizar una retracción en masa. 12 6 9
El movimiento anteroposterior de los incisivos centrales superiores en milímetros fue significativamente mayor en el grupo retracción en masa / micro implantes versus retracción en dos pasos/ arnés. 13 Existe una diferencia significativamente mayor en la cantidad de retracción del sector anterosuperior en el grupo retracción en masa / microimplantes versus el grupo retracción en dos pasos / anclaje convencional (barra transpalatina). 7
La cantidad de movimiento de traslación de los incisivos superiores varía entre los estudios que emplearon microimplantes como dispositivos de anclaje durante la retracción en masa. Lograron hasta 7 mm de retracción corporal, mientras que otro estudio informaron que se observó un mayor movimiento de traslación que de inclinación controlada en su grupo de microimplantes. En este estudio, se lograron alrededor de 4,5 mm de retracción corporal. 5
En cuanto a la duración del tratamiento y la retracción, Rizk et al. informan que tres de cinco estudios evaluaron la duración de la retracción o del tratamiento en general; en dos de ellos no se encontraron diferencias significativas respecto a la duración de la retracción entre los grupos de retracción en masa con microimplantes y retracción en dos pasos con arnés 13. En contraste, Al-Sibaie y Hajeer informaron que el grupo de retracción en dos pasos con anclaje convencional (barra transpalatina) presentó una duración 4.7 meses mayor en comparación con el grupo de retracción en masa con microimplantes 5.
En cuanto al movimiento anteroposterior de los primeros molares superiores en milímetros, Rizk et al. informaron un promedio de 3 mm de mesialización de los molares en el grupo de retracción en dos pasos con arnés, en comparación con un movimiento mínimo de 0.64 mm en el grupo de retracción en masa con microimplantes 13. Este hallazgo concuerda con el estudio realizado por Al-Sibaie y Hajeer, quienes mencionan que la cantidad de pérdida de anclaje, representada por la mesialización de los primeros molares superiores, fue estadísticamente significativa, con un mayor movimiento mesial en el grupo de retracción en dos pasos con anclaje convencional (barra transpalatina) de 1.50 a 3.22 mm. En contraste, en el grupo de retracción en masa con microtornillos se informó que la posición de los molares superiores posterior al tratamiento resultó distal a su posición original 5.
CONCLUSIONES
La retracción del sector anterosuperior mediante el uso de microimplantes, ya sea tras la extracción de premolares o mediante distalización, mejora significativamente la biomecánica del tratamiento no quirúrgico para la clase II esqueletal. Este enfoque no solo facilita el control preciso de los movimientos dentales en las direcciones anteroposterior y vertical, sino que también optimiza los resultados estéticos del perfil del paciente. La retracción de los dientes anteroinferiores, en particular, es crucial para gestionar la retracción del sector superior, independientemente del espacio disponible para dicha retracción.
La evidencia limitada sugiere que la técnica de retracción en masa puede proporcionar un tratamiento más rápido en comparación con el enfoque de retracción en dos pasos, que a menudo se combina con métodos de anclaje convencionales. Sin embargo, la retracción en dos pasos sigue siendo una opción válida, especialmente cuando es necesario realizar la retracción inicial de los caninos para aliviar el apiñamiento anterior y lograr una correcta alineación dental.
La mayoría de los estudios coinciden en que el sitio más efectivo para la colocación de microimplantes para la retracción del sector anterior es la zona interradicular entre la raíz del segundo premolar y el primer molar, donde se encuentra una mayor cantidad de hueso. En contraste, la tuberosidad del maxilar se considera una zona menos ideal debido a la limitación en la cantidad de hueso disponible, que está afectada por la presencia de los terceros molares.
La selección del sitio para la colocación de microimplantes debe basarse en la cantidad y calidad del hueso disponible. La evidencia sugiere que la región interradicular ofrece una base más sólida para los microimplantes, facilitando un anclaje más efectivo y una mayor estabilidad durante el tratamiento. Por tanto, se recomienda evitar la tuberosidad del maxilar en favor de sitios con mayor densidad ósea para optimizar los resultados del tratamiento y minimizar complicaciones.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés en la publicación de este artículo.
FINANCIAMIENTO
Autofinanciado.
AGRADECIMIENTO
A la Unidad Académica de Posgrado de la Universidad Católica de Cuenca por incentivar la investigación.
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