http://dx.doi.org/10.35381/r.k.v7i2.2205
Alcance probatorio de las auditorías médicas en casos de responsabilidad sanitaria en lo contencioso administrativo
Probative scope of medical audits in cases of health liability in administrative litigation
Ana Paola Alta-Tierra
Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Cuenca
Ecuador
https://orcid.org/0000-0001-7693-0413
Sergio Hernando Castillo-Galvis
sergio.castillo.26@ucacue.edu.ec
Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Cuenca
Ecuador
https://orcid.org/0000-0003-1196-4748
Karenth Marcela Galvis-Martínez
Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Cuenca
Ecuador
https://orcid.org/0000-0001-9617-7289
Recibido: 15 de agosto 2022
Revisado: 01 de octubre 2022
Aprobado: 15 de noviembre 2022
Publicado: 01 de diciembre 2022
RESUMEN
Se analiza la normativa vigente para el ejercicio de la AM, a la luz de un proceso judicial de la ciudad de Quito, donde se destacan los siguientes antecedentes: En el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín la paciente Inés Atahualpa Mejía, es intervenida quirúrgicamente por una cesárea tras la cual queda en estado vegetal y luego fallece según lo mencionado por el cónyuge. Mediante búsqueda de información a través de revisión documental. En lo Contencioso Administrativo, los informes emitidos luego de una investigación en AM, son considerados como prueba bajo lo contemplado en el Código Orgánico General de Procesos y dichos informes serán totalmente dependiente de los conocimientos y experticia del Médico Auditor, a pesar de estas premisas hay casos en los cuales han sido los informes realizados por el comité de Auditoría Medica los que han servido para la toma de decisiones en casos de responsabilidad sanitaria.
Descriptores: Ética médica; ciencias médicas; personal médico. (Tesauro UNESCO).
ABSTRACT
The current regulations for the practice of MA are analyzed in the light of a judicial process in the city of Quito, where the following background is highlighted: At the Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, the patient Inés Atahualpa Mejía, underwent surgery for a cesarean section after which she was left in a vegetative state and then died according to what was mentioned by the spouse. By means of information search through documentary review. In the Administrative Litigation, the reports issued after an investigation in AM, are considered as evidence under the provisions of the General Organic Code of Processes and such reports will be totally dependent on the knowledge and expertise of the Medical Auditor, despite these premises there are cases in which the reports made by the Medical Audit Committee have served for decision making in cases of health liability.
Descriptors: Medical ethics; medical sciences; medical personnel. (UNESCO Thesaurus).
INTRODUCCIÓN
La Auditoría Médica (AM), en la estructura de Salud Ecuatoriana lleva una evolución de pocos años, ganando espacio dentro de procesos trascendentales para nuestra sociedad (Brebbia et al. 2008). Sin embargo, en casos de investigación de responsabilidad sanitaria no existe una jurisprudencia asignada para estas investigaciones y el ejercicio de los médicos auditores (Pacheco et al. 2016).
En el examen especial (investigación) realizado por auditoría médica se destaca que la paciente cuenta con exámenes previo a la intervención quirúrgica, en los cuales el hematocrito y hemoglobina se registran bajos según el corte del laboratorio (Fajardo-Ortiz et al. 2015), (Scott, 2019). Sin embargo, estos niveles no fueron tomados en cuenta por el servicio y los profesionales de anestesiología ni por el servicio de obstetricia, dentro de la cirugía realizada (Houlberg et al. 2021; Shamji, et al. 2021).
En la investigación realizada por AM, se adjunta protocolos emitidos por la Autoridad Sanitaria, que los galenos en su momento no siguieron, siendo determinante así la información levantada por el experto en Auditoria Medica y validada por el juez para la toma de su decisión. Con todo lo mencionado es importante preguntarse ¿Qué validez probatoria tiene un informe realizado por un médico auditor, ante la toma de decisiones en casos médicos legales?
Nos anticiparemos a la respuesta señalando que, en nuestro sistema de salud ecuatoriano, no existe una norma o lineamientos para realizar un informe por un médico auditor, que cumpla con lo que exige el Consejo de la Judicatura para ser considerado en la toma de decisiones legales.
La relevancia de conocer la legalidad de estas situaciones es trascendental para el personal de salud, con el fin de garantizar que los profesionales que se desempeñan en estas áreas tengan una guía para los casos que vendrán en un futuro. Profundizar en el análisis del alcance probatorio de los informes realizados por médicos auditores, nos brindará conocimiento nuevo y afianzará en el personal de salud dedicados a la Auditoria Médica, conocimientos pertinentes en jurisprudencia.
Ante lo expuesto, esta investigación ha tenido como finalidad contestar a las siguientes preguntas: ¿La auditoría médica/clínica/hospitalaria (AM) no tiene norma de carácter legal en Ecuador?, ¿La AM no tiene una estructura normada obligatoria en Ecuador? y ¿El informe de AM puede tener carácter de prueba documental?
Por lo que, en la presente investigación, se analiza la normativa vigente para el ejercicio de la AM, a la luz de un proceso judicial de la ciudad de Quito, donde se destacan los siguientes antecedentes: En el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín la paciente Inés Atahualpa Mejía, es intervenida quirúrgicamente por una cesárea tras la cual queda en estado vegetal y luego fallece según lo mencionado por el cónyuge.
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
El artículo se ha elaborado con la búsqueda de información a través de revisión documental, donde se realizó un análisis comparado de la Normativa que actualmente se usa en Ecuador referente a Auditoría Médica y jurisprudencia en comparación con la normativa de otros países sobre temas relacionados al ámbito Contencioso Administrativo y análisis de contenido documental, además se ha tomado en cuenta las Normas Técnicas del Ministerio de Salud Pública (MSP). Un importante aporte de normativa se basa en el Acuerdo Ministerial MSP para investigación de muertes maternas en el Ecuador, además través de revisión de documentos legales y artículos científicos.
Cabe mencionar que la búsqueda se basa de manera particular en el análisis de la sentencia 17741-2010-0276 (Resolución N. 122-2018), mediante el método heurístico del estudio del denominado caso IESS recopilando información a través de diferentes fuentes tantos documentales, médicos auditores y peritos médicos que iluminen sobre los temas abordados para verificar la hipótesis planteada sobre “El valor probatorio de la Auditoria médica en procesos judiciales contencioso-administrativos”
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Se presentan los resultados de la investigación:
La Norma Técnica Sustitutiva de Relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre instituciones de la red pública integral de salud y de la red privada complementaria, y su reconocimiento económico
Redactado en el Acuerdo Ministerial 0091 emitido en el año 2014, en el Ecuador se le cataloga como un instrumento publicado por la Autoridad Sanitaria, para reglamentar la recuperación de cuentas y documentos habilitantes que deberán ser usados por toda la Red Pública para la recuperación de costos. (Ministerio de Salud Pública. Acuerdo Ministerial 0091).
Manual de Seguridad del Paciente Usuario
En el Acuerdo Ministerial 115 emitido en el año 2016 en el Ecuador, se encuentra la normativa donde se emite lineamientos, procedimientos y herramientas técnicas que permitirán garantizar la seguridad del paciente, de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud públicos y privados de la República del Ecuador (Ministerio de Salud Pública. Acuerdo Ministerial 115).
Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica Norma Técnica:
Emitido por el MSP en el año 2014; Donde se emiten lineamientos para eventos de muerte materna, está sujeto a notificación e investigación y se lo ha considerado dentro del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiologia Alerta (SIVE ALERTA), por ser un problema de salud pública de magnitud y trascendencia social. La muerte de una madre es una de las ocurrencias más traumáticas que puede sufrir una familia y que repercute negativamente en los hijos más pequeños, tambalea la estructura social, es el indicador más sensible que mide el grado de desarrollo de los pueblos” utilizando aquí la norma de investigación de esta y su informe estará basado en el protocolo de Londres.
Protocolo de Londres
Instrumento usado en la investigación de Muerte Materna, autorizado por la Autoridad Sanitaria dentro es el acuerdo no. 00068-2019 (manual "notificación, auditoría de calidad de la atención y planes de acción de casos de muerte materna"), el cual contiene en su estructura un modelo de organizacional de causalidad de errores y eventos adversos. De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente llega a los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden determinar conductas inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas (Llerena, 2015).
Código orgánico general de procesos, COGEP
Principalmente el artículo 193 que define la Prueba documental como: Es todo documento público o privado que recoja, contenga o represente algún hecho o declare, constituya o incorpore un derecho. Se podrán desglosar los documentos sin perjuicio de que se vuelvan a presentar cuando sea requerido (Código orgánico general de procesos).
Código Integral General Penal, COIP
En el artículo 26 menciona que los informes de auditoría deben mantener las normas y regulaciones establecidas en el COIP, las cuales son tramitadas desde que se emita la orden de trabajo del auditor hasta el tiempo en el que se apruebe el informe con un máximo de 180 días que son improrrogables. Del mismo modo, en el artículo 134 se menciona que la falsedad en los documentos realizados por personas que cumplen funciones en auditoría externa o irregularidades graves como fraudes u otras detectadas en el proceso de auditoria serán aplicados para sanción de pena privativa de 3 a 5 años de la libertad (Código Orgánico Integral Penal, COIP, 2021).
Muertes maternas
En el Ecuador junto con la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica definen como Defunción Materna: “a la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de la duración y el sitio del embarazo debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. En los datos reportados hasta la Semana Epidemiológica # 34 del año 2022 se notifican 80 muertes maternas, el 85,92% pertenecen a las muertes hasta los 42 días de puerperio, las causas más comunes es la hipertensión arterial, hemorragias obstétricas y causas indirectas. Comparados con el año 2021 en la misma semana se ha visto una disminución de 6 muertes maternas en el año (Ministerio de Salud Publica, 2022).
Se toma como una problemática de salud pública las muertes maternas, por lo que se crea un programa “Ecuador sin Muertes Maternas” con la misión de contribuir con directrices y metas para la disminución de la mortalidad maternas y neonatales, basada en recomendaciones internacionales y en la evidencia científica actualizada proponiendo así directrices para garantizar una vida sana, bienestar de todas las etapas de la vida y reducir la tasa mundial a menor de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. Además, evitar las muertes evitables de recién nacidos (Ministerio de Salud Publica, 2020).
Aproximación global de la Auditoria Médica en casos de responsabilidad sanitaria.
La importancia del ejercicio de la AM, se plasma en las diferentes jurisprudencias de Latinoamérica siendo de referencia y de transcendental relevancia para los profesionales que desempeñan la AM, como en el caso Corte Interamericana de Derechos Humanos vs. Bolivia. La jurisprudencia indica la importancia y lo determinante del informe realizado por el Medico Auditor.
La Auditoria Médica y la Jurisprudencia Ecuatoriana.
En el Ecuador la única normativa emitida por el MSP es el acuerdo no. 00068-2019 (manual "notificación, auditoría de calidad de la atención y planes de acción de casos de muerte materna") con el cual se realizan las investigaciones en casos de reclamaciones legales por muertes maternas, basado en el formato del Protocolo de Londres, el mismo que ha sido autorizado por la Autoridad Sanitaria, que cumple con las características para las investigaciones realizadas por Auditoria Medica.
Auditoría de Cuentas Médica en Ecuador
Norma Técnica Sustitutiva de relacionamiento para la prestación de servicios de salud entre instituciones de la red
También denominada Acuerdo Ministerial 0091, que brinda el lineamiento del uso adecuado del tarifario nacional de salud, normando todo proceso administrativo desde la derivación del paciente, documentos habilitantes para la atención oportuna en las instituciones de salud, hasta el reconocimiento económico de la prestación del servicio. Esta norma detalla las fases de la auditoria de la calidad de la facturación, con sus lineamientos que son de aplicación obligatoria para todos los financiadores y prestadores de servicio de salud.
Norma para aplicar Métodos Estadísticos En El Control Técnico Médico De Pertinencia Médica. Acuerdo Ministerial 00000046-2016
Norma que da lineamientos para la aplicación de métodos estadísticos en proceso de control técnico médico de auditoria médica de la Red Integral de Salud del Ecuador. El cual permite realizar pertinencia médica por documentos escogidos por muestreo, que nos permite optimizar tiempos. Además, a través de este acuerdo se logra recategorizar a las instituciones de salud según su correcta facturación, siendo 5 la categoría con más errores y si se hallara un prestador en esta categoría se traba en coyuntura para su mejora continua.
Caso IESS, numero 7741-2010-0276
Este caso se desarrolló en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín en la cuidad de Quito, donde la paciente Inés Atahualpa Mejía, fue intervenida quirúrgicamente por una cesárea, tras la cual quedó en estado vegetal y luego falleció según lo mencionado por el cónyuge, encontrando en el examen especial (investigación) realizado por auditoría médica un sin número de inconsistencias en su estancia hospitalaria y la atención brindada por los galenos, donde se destaca que los exámenes pre quirúrgicos no se encontraban dentro de parámetros normales.
El hematocrito y hemoglobina se registran bajos según el corte del laboratorio, sin embargo no fueron tomados en cuenta por el servicio de ginecología y obstetricia ,ni por los profesionales de anestesiología ni en la evaluación previa al ingreso a quirófano , ni durante la cirugía además las nota descritas por anestesiología así como el protocolo realizado por ginecología no concuerdan con las horas , también se recalca en el informe de AM que la paciente sufrió un paro cardiorrespiratorio en el cual fue asistida por médicos anestesiólogos y médicos intensivistas, y que tampoco existe registro o notas de los procedimientos realizados para sacar a la paciente del paro cardiorrespiratorio.
En la sentencia además se hace referencia a los protocolos y guías de actuación emitidas por la autoridad sanitaria, que los galenos en su momento no pusieron en práctica, siendo determinante así la información levantada por el experto en Auditoria Medica y validada por el juez para la toma de su decisión.
Analítica de los resultados
La sentencia 17741-2010-0276 denominada caso IESS, nos permite analizar el desempeño del comité de calidad y sobre todo la importancia de la investigación realizada por parte de los profesionales de la Auditoria Medica, al emitir un informe donde se destacan las inconsistencias encontradas en la atención brindada a la paciente Inés Olivia Atahualpa Mejía.
Esta sentencia está directamente relacionada con los casos de investigación de muerte materna donde la Autoridad Sanitaria autorizó el uso del protocolo de Londres, sin embargo, no hay pronunciamiento de ser este protocolo usado en todas las investigaciones de implicación legal sanitaria y al revisar el contexto del caso IESS, se trata de una paciente que fallece luego de 2 años de haber sido atendida en Hospital de Especialidad Carlos Andrade Marín (HECAM) donde el informe del experto en Auditoria Medica ya no se ajustaría al uso del protocolo de Londres debido a que no se trata de una muerte materna, a pesar de lo mencionado.
Es con base en este protocolo que se levanta toda información por parte de los profesionales de AM y que posteriormente es empleado para la decisión jurídica, como prueba valedera documental amparándose en lo que dice el Código Orgánico de Procesos (COGEP) en el Art. 193.- Prueba documental donde indica que es todo documento público o privado que recoja, contenga o represente algún hecho o declare, constituya o incorpore un derecho. Se podrán desglosar los documentos sin perjuicio de que se vuelvan a presentar cuando sea requerido así también el Art. 204.- Prueba documental de gran volumen o formato. El contenido de documentos pertinentes de gran volumen, grabaciones de larga duración o fotografías que tengan gran formato, serán agregados de manera completa, adicionando esquemas, resúmenes, cómputos o cualquier otro medio similar que los reproduzca fielmente.
Lo anterior, a diferencia del Perú donde tienen una norma guía; Nts N 029-Minsa/Digepres-v.o2 denominada Norma técnica de Salud de Auditoria de la Calidad de los Servicios de Salud que brinda una estructura de como deberán están escritos y conformados los informes que levanten los Médicos Auditores en cualquier investigación que deban realizar incluyendo reclamaciones legales
Por lo que es importante destacar la responsabilidad del Estado Ecuatoriano en cuanto a la carencia de normas vigentes y vacíos legales en casos donde se vea involucrado el que hacer de los Auditores Médicos y la responsabilidad Sanitaria. La sentencia del caso IESS es emitida en las salas de lo Contencioso Administrativo, debido a que el Hospital Carlos Andrade Marín, es considerado legalmente como un Hospital Público perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
Lo anterior, evidencia la necesidad que impera en los profesionales de la salud que hacen AM, de manejar una norma vigente, acorde a la realidad ecuatoriana emitida y analizada por el Ministerio de Salud Pública, así como de la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada profundizando en casos de responsabilidad sanitaria. La sentencia del caso IESS que es emitida por las salas de lo contencioso administrativo, deja en evidencia que carecemos de guías tanto jurídicas como técnicas, debido a que la toda la jurisprudencia, y Acuerdos Ministeriales en el Ecuador están direccionados a la recuperación de costos de las prestaciones de salud de las clínicas privadas de los subsistemas o a mantener la calidad en la prestación de servicios de salud que tienen como fin una mejora continua en los procesos del Sistema de Salud.
Se hace alusión en el reglamento de los comités de ética de investigación de seres humanos (CEAS) en el Art 24 de las funciones de CEAS que se deberá conformar un tribunal de auditoria médica o un espacio de debate donde se ponga a discusión el caso a analizar de mala práctica médica o negligencia, pero no brinda directrices de como deberá realizarse ni en que formato se plasmara la información recabada.
Por lo que en caso de realizarse una investigación por un presunto delito por mala práctica profesional que sea categorizado como homicidio culposo, el fiscal es quien procede a solicitar todos los medios necesarios para la investigación entre los cuales de manera obligatoria se debe guiar por peritos que sean expertos en medicina humana y en dependencia del caso, en algún tipo de especialidad en específico que requiera tener la experticia. Este antecedente es un punto álgido en el ejercicio de la AM, debido a que al realizarse investigaciones en este campo no hay estructuras de informes emitidas, ni por la Autoridad Sanitaria ni por el Consejo de la Judicatura que cumplan las especificaciones de informe experto.
Es importante destacar que, en la estructura jurídica ecuatoriana, no hay normas que den valor probatorio a las investigaciones realizadas por los profesionales de la auditoria médica. Al momento, no se cuenta con formatos establecidos para una investigación en casos de responsabilidad sanitaria. También es preponderante el factor de la experiencia del médico auditor quien esté revisando la documentación del caso a investigarse, por lo que al no ser sistematizado ni definido con parámetros claros para unificar criterios en cuanto a la auditoria médica en investigaciones que no corresponda a temas de cuentas y recuperación de costos, toda la información recaudada esta categorizada bajo un valor documental según el criterio del COGEP.
CONCLUSIONES
La Auditoria Médica en el Ecuador está totalmente direccionada a la recuperación de cuentas o auditoria de la facturación de cuentas médicas y a la calidad de los servicios de la salud, por lo tanto, existe jurisprudencia vigente únicamente en este contexto. Carecemos de normativa legal en casos de responsabilidad sanitaria, sin embargo, se recalca que los profesionales de la salud deben actuar en su quehacer diario frente a los pacientes bajo la norma, jurisprudencia vigente, de tal manera que se evite consecuencias en las Auditorias Medicas. Si hubiera casos a investigarse donde tengan que intervenir Médicos Auditores y estén ligados a una muerte materna, la investigación se levantará en el protocolo de Londres. Sin embargo, en casos de responsabilidad sanitaria no existe guía técnica, norma o protocolo emitido por la Autoridad Sanitaria para dichas investigaciones.
En lo Contencioso Administrativo, los informes emitidos luego de una investigación en AM, son considerados como prueba bajo lo contemplado en el Código Orgánico General de Procesos y dichos informes serán totalmente dependiente de los conocimientos y experticia del Médico Auditor, a pesar de estas premisas hay casos en los cuales han sido los informes realizados por el comité de Auditoria Medica los que han servido para la toma de decisiones en casos de responsabilidad sanitaria.
FINANCIAMIENTO
No monetario.
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Católica de Cuenca; por impulsar el desarrollo de la investigación.
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